電子カルテに追記や削除はできるのか

カルテに関しては様々な制約が存在しています。

まず、カルテは一度作成されたら勝手に廃棄することはできないという決まりがあり、五年間は保存しておかないという決まりになっているものです。

この五年間というのは作成されてから五年ということではなく、治療を受けている期間はこの時間の経過は止まり、一通りの治療が済んでから五年が経過しないとカルテの廃棄はできないという決まりになっています。

電子カルテの場合、紙のカルテと違って事実の追記や削除などが簡単にできるものですし、同じく全体を消去してしまうのも簡単です。

手書きだと修正液などが必要になり、どこかを直したら一目で痕跡がわかるのと違い、電子だと直されても違いがわからないという事実があります。

そういう特性を持ったものですが、電子カルテへの追記や削除は許されるかという法律面での問題はどうなっているでしょう。

実情としては、追記も削除も許されません。

電子でも立派なカルテである以上、追記や削除を行ってしまうと、それは改竄をしたということとみなされ、法律上の違反になってしまうものなのです。

なので、紙のカルテで作成された時と同様に、これらの電子版のものも作成されてから五年間はしっかりと保存し、それから出ないと廃棄することは許されません。

どうしても追加したい項目がある時には、それを記録した日時もしっかりと付記しておき、あとから付け加えた理由も示しておくことが求められます。